築地の病院総合診療医のブログ

診断推論のケーススタディの備忘録のブログです。(病院や部門を代表したものではなく、個人的な勉強用ブログです。)

意識変容

70歳男性、意識変容
Mukaigawara M, Manesh R, Kinjo M, Sugita S, Olson APJ. A Curve Ball. N Engl J Med. 2020;383(10):970-975.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1910306

 

病歴より

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#2日前までは通常の健康状態

#ポテトでできた餅を食べた後、尿回数の増加と尿量の減少がみられた

#吐き気、嘔吐、下痢、便秘、腹痛、腰痛、発熱、悪寒はなかった

#当日,自宅の浴室の玄関に立っているのを息子さんに見られ,意識が混乱している様子であった

#息子が話しかけたところ、患者は白目をむいて床に倒れ込みました

#救急隊が患者を救急部に運んだが、到着時には患者は意識が清明であった。

 

 

#過去の既往:前立腺肥大症、高血圧、喘息

#常用薬:アテノロール、アムロジピン、エナラプリル

#市販薬、サプリメント、漢方薬は服用していない

#離島でタクシー運転手

#サトウキビ畑でも週に1回以上働いている

#息子よりサトウキビの収穫時期が数週間前に終わったこと,本人がサトウキビ畑を訪れる頻度が減ったことが報告

#野良猫が時々家の近くに来ることがあるが、直接接触したことはない

#虫に刺されたり、生食を食べたり、海水や淡水と接触したことはない

#タバコを吸わず、たまにアルコールを飲んでいた。最近旅行をしておらず、病気の人との接触もなかった

 

 

身体所見より

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#体温36.5℃,収縮期血圧55mmHg,心拍数100拍/分,呼吸数28回/分,酸素飽和度97%

#顔面紅潮,浮腫を呈していた.両眼に結膜充血があった

#瞳孔は等しく,大きさは小さく,左右対称に光に反応した、粘膜は湿潤

#虫歯は複数の未治療のものがあった

#心臓の検査では雑音はなし。肺は明瞭。

#直腸検査では、前立腺腫大を認めたが、圧痛はなかった

#腸音は正常

#手足は温かく浮腫はなかった

#右上腕に長さ2~3cmの表在性擦過傷が数個あった

#虫刺されはなかった

#救急外来では緑色を帯びた緩い排便が1回あった

 

 

検査所見より

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#白血球数は20,500/mm3で、好中球81%、リンパ球16%、好酸球1%

#Hb 12.5g/dL、血小板 317,000/mm3

#Na 136mmol/L、K 5.2mmol/L、CL 101mmol/L、HCO3 21mmol/L

#BUN 55mg/dL、Cre 4.9mg/dL(ベースの腎機能は不明)

#Lactate 41.4mg/dL(4.6mmol/L)

#血清トロポニン値は正常範囲内

#尿比重 1.019、尿中WBC 5個、RBC 20個、蛋白質 +3、細胞円柱なし

#尿毒物スクリーニング検査ではベンゾジアゼピン、コカイン、バルビタール酸塩、フェンシクリジン、アンフェタミン、メタムフェタミン、マリファナ、モルヒネ、三環系抗うつ剤は陰性

#心電図では洞性頻脈

#経腹超音波検査では膀胱膨満や水腎症は認められなかった。経胸腔超音波検査では、壁運動異常、弁膜症、心嚢液貯留を伴わない左室駆出率の異常は認められなかった。胸部および腹部のCT検査では右上肺野にすりガラス陰影が認められた。膀胱膨満、水腎症、脂肪組織濃度上昇は認められなかった。

 

大腿静脈カテーテル検査で中心静脈にアクセスし、生理食塩水とノルエピネフリンの輸液を開始した。血液と尿の培養を行った

 

 

#腰椎穿刺では、赤血球10個、単球1個、ブドウ糖 140mg/dL、タンパク質 37mg/dL。脳脊髄液(CSF)のグラム染色では生物は認められなかった

 

 toxic shock syndromeやつつが虫病などをカバーするため,セフォタキシム,クリンダマイシン,ミノサイクリンによる経験的抗生物質治療が開始された

患者はICUに入院し、ノルエピネフリンによる治療を継続し、4リットルの乳化リンゲル液を投与した

 

#バソプレシンとエピネフリンが追加されたが、収縮期血圧は50~60mmHgで低血圧が続いた。ヒドロコルチゾン(100mg)を静脈内投与したが、血圧の改善はみられなかった

#発熱(体温39℃)を呈した.頻脈を認め,動脈血ガス分析の結果,pH7.20,炭酸ガス分圧48mmHg,酸素分圧148mmHg,炭酸水素濃度18.1mmol/L,乳酸値4.4mg/deciliter(0.49mmol/L)であった

 

患者は気道保護のために挿管され、未確認の毒素や毒性物質が懸念されたため、継続的な静脈血液透析が開始された

血液透析を3日間継続して行ったところ、低血圧は徐々に改善した。同時期に顔面、手のひら、腋窩、性器部に落屑が発生した。血液,尿,髄液培養は陰性のままであった.血清学的検査は陰性であった

入院6日後にすべての血管作動薬を中止し,抜管を行った

入院10日後、一般病棟に入院中にびまん性脱毛症を発症した

 

 

鑑別は?

・敗血症性ショック

第一に考慮すべきは、皮膚、口腔、肺など複数の感染部位が考えられる敗血症性ショックである

患者の心エコーが正常であることなどから、心原性ショックや閉塞性ショックではなく分布性ショックと推定される

乏尿性腎不全は、少なくとも部分的には低血圧による腎低灌流によって説明できる

 

 

・TSS

黄色ブドウ球菌またはレンサ球菌によるTSSの後に落屑が生じることがある

中毒性ショック症候群における脱落は、通常、症状発現から10~21日後に発症するのに対し、この患者の脱落は入院後3日後に発症した

この患者は抗菌薬治療に反応せず、培養は無菌のままであり、明確な感染源はなかった

アナフィラキシーや副腎クリーシスのような非感染性の分布性ショックの原因が残っている可能性がある

 

・つつが虫病

日本で流行しているOrientia tsutsuga-mushiによる媒介性疾患であるつつが虫病による痂皮は、よく見落とされることがある

血液培養に加えて、O. tsutsugamushiを含むリケッチア感染症を評価するための血清学的検査およびPCRが必要である

つつが虫病は通常、人が感染したマダニに咬まれてから10日以内に、発疹の有無にかかわらず、急性の熱性疾患として現れる

 

 

・副腎不全

副腎クリーゼは、分布性の低緊張と混乱を伴うこともある

正常な血清ナトリウム値とヒドロコルチゾン不応性の低血圧は副腎クリーゼの可能性を低くする

 

・アナフィラキシー

虫刺されによるアナフィラキシーは、特にサトウキビ畑での作業から、顔面潮紅と浮腫、頻脈、緩い便、低血圧から考慮する必要がある

しかし、アナフィラキシーでは、尿中頻度の増加や尿量の制限は説明がつかない

またエピネフリンに対する反応の欠如はアナフィラキシーの可能性は否定される

 

・中毒

特に患者がサトウキビ労働者として農薬にさらされていたことを考えると、トキシドローム(毒素または毒物によって誘発される症候群)を考慮すべきで、職業病歴と環境病歴の聴取が必要である

有機リン酸塩の殺虫剤によるコリン作動性毒性は、錯乱、低血圧、頻脈、頻尿、尿回数の増加、および下痢を引き起こすことがあるが、頻脈、縮瞳や発汗がないことから、診断の可能性は低い

抗コリン性毒性は、脳症、視力低下、潮紅、頻呼吸、頻脈、尿閉を伴うが、典型的には腸音の低下、散瞳、および粘膜の乾燥を伴う

頻脈と頻呼吸の存在と散瞳の欠如はオピオイド中毒と矛盾している

 

脱毛の原因には、重金属(例えば、タリウム)とホウ酸中毒がある

ホウ酸は殺虫剤に使用されており、急性中毒は吐き気、嘔吐、青緑色の下痢、びまん性発赤発疹、痙攣、昏睡、急性腎不全、および循環器虚脱を示す

これらの特徴の多くは、患者の症状の顕著な所見と一致している

 

 

追加の問診

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#TSSに対して治療している間、医療チームは、野生のキノコや植物の摂取を含む潜在的な毒性暴露について、患者とその家族に尋ね続けたが、何も報告されなかった。

#入院前に食べた餅を食べた後に中毒性ショックが始まったため、患者の家族は心配していた

入院して約3週間後,患者の家族が医療チームに,この餅はゴキブリ退治に使われるホウ酸とマッシュポテトでできた殺虫剤のボールである可能性が高いと伝えた

毎年、地元の農家がゴキブリ退治用の殺虫ボールを作り、近所に配っている

その年の殺虫ボールの配布は、住民が食用のお土産を持ち帰る地域の宗教的な祭りと重なっていた

患者の家族は、偶然にもホウ酸の入った殺虫ボールを食べたのではないかと推測していた

ホウ酸中毒の診断は、血液透析前(1mlあたり773μg)と透析後(1mlあたり11μg)に得られた血液サンプルの血清ホウ酸濃度の測定によって確認された

患者は入院から4週間後に自宅に退院したが、その時点で血清クレアチン9値は正常化していた(0.89mg/デシリットル[78.7μmol/1リットル])

9ヵ月後、私は偶然にも患者のタクシーに乗ることになった。患者は体調が良く、タクシーの運転を続け、農場で仕事をしていた

 

 

最終診断

ホウ酸中毒

 

 

Teaching points

・生命を脅かす病気にかかった後のびまん性脱毛症は、診断の手がかりとなる。びまん性脱毛は、ヘアサイクルの段階に基づいて分類される

・最も一般的な原因は、重症な全身疾患(中毒性ショック症候群を含む)、薬の開始、または栄養不足などの誘因の後に2〜3ヶ月後に発生し、成長期から休止期に毛包が突然シフトする急性の毛包の休止期である

・成長期脱毛の原因には、重金属(例えば、タリウム)とホウ酸中毒があります。

・ホウ酸は殺虫剤に使用されており、急性中毒は吐き気、嘔吐、青緑色の下痢、びまん性発赤発疹、痙攣、昏睡、急性腎不全、および循環器虚脱を示す

 

・ホウ酸は、火傷の防腐剤、外陰部カンジダ症の治療に使用されている

・成人のホウ酸の致死量は約 15~20 グラムである

・血中のホウ酸の致死濃度は、血中濃度が高くても生存している患者もいるが、1mlあたり約1000μgと報告されている

・ホウ酸中毒患者は無症状であることが多いが、低血圧や代謝性アシドーシスなどの消化器症状、皮膚症状、腎症状、全身症状を呈することがある

・皮膚症状としては、曝露後 1~2 日以内に腋窩、鼠径部、顔面などにびまん性の紅斑性発疹が発生し、発疹発生から 2~3 日後にびまん性の落屑が生じる

・特異的な解毒剤はなく、質の高い支持療法が必要である

・ある症例報告では、血液透析で全身クリアランスが1時間あたり3.5リットルと高いことが示されている

 

 

振り返り

・ホウ酸の存在を知らないと診断にたどり着けないが、日本では身近な殺虫剤であることを知った

・低血圧の原因の診断が難しかったが、びまん性脱毛が鑑別に手がかりとなった

 

Next Step

・トキシドロームの勉強

 

 

 

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